Aborto de repetição: causas, exames e tratamento

O que é aborto de repetição e quando investigar

Aborto de repetição, ou perda gestacional recorrente, é a ocorrência de duas ou mais perdas de gravidez. A definição atual da ASRM e da ESHRE considera duas perdas clínicas, confirmadas por ultrassom ou exame, contando ou não perdas consecutivas. A definição antiga, de três perdas, foi abandonada porque esperar uma terceira perda para investigar não muda o diagnóstico e custa tempo, principalmente para mulheres acima dos 35 anos.

A perda de uma gravidez isolada é comum: cerca de 10% a 15% das gestações clínicas terminam em aborto espontâneo, e na maioria das vezes a causa é uma alteração cromossômica ao acaso no embrião. Ter duas perdas atinge cerca de 5% dos casais que tentam engravidar, e três ou mais, cerca de 1%, segundo a ASRM. É a partir da segunda que a investigação do casal se justifica.

Investigar é procurar uma causa tratável antes da próxima tentativa, em vez de esperar e torcer. A investigação cabe ao especialista em reprodução humana, que avalia os dois parceiros e usa os exames para saber se posso engravidar como parte da avaliação, somados aos exames específicos das perdas.

Duas perdas já bastam para investigar. A terceira não traz nenhuma informação nova.

Se você tem 35 anos ou mais, se as perdas aconteceram depois de batimento cardíaco fetal, ou se há histórico de trombose, doença autoimune ou alteração de tireoide, a investigação tem ainda mais urgência e pode começar na primeira consulta depois da segunda perda.

As causas mais frequentes e o que cada uma exige

Em cerca de metade dos casais, a investigação completa não encontra causa, e isso não é má notícia: casais sem causa identificada estão entre os que têm melhor chance na gravidez seguinte. Na outra metade, as causas se dividem em cinco grupos, cada um com um exame que o identifica e um tratamento próprio.

A idade da mulher atravessa todas as linhas da tabela. Quanto maior a idade, maior a proporção de embriões com alteração cromossômica, e maior a chance de a perda ter sido por esse motivo, sem nenhuma doença no casal. Por isso a investigação de uma mulher de 41 anos com duas perdas começa pelo cariótipo do material, e a de uma mulher de 28 anos começa pela busca de causas tratáveis.

Os exames do casal, na ordem certa

A investigação segue uma ordem que evita exames desnecessários e não deixa passar as causas tratáveis. Ela envolve os dois parceiros desde o começo, porque o cariótipo do homem é tão importante quanto o da mulher, e a qualidade do sêmen também entra na avaliação em muitos serviços.

1. Cariótipo do casal e do material da perda

   O cariótipo dos dois identifica translocações balanceadas. O cariótipo do material, quando a perda é recente, mostra se aquele embrião tinha alteração cromossômica.

   Exame de sangue; resultado em duas a quatro semanas

2. Síndrome antifosfolípide

   Anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-beta-2-glicoproteína. Precisa de duas dosagens positivas com 12 semanas de intervalo para confirmar.

   Duas coletas, 12 semanas entre elas

3. Avaliação do útero

   Ultrassom tridimensional, histerossonografia ou histeroscopia mostram septo, mioma, pólipo e aderências. A histeroscopia trata no mesmo procedimento.

   Fora do período menstrual

4. Tireoide e glicemia

   TSH, anticorpos antitireoidianos, glicemia e hemoglobina glicada. Hipotireoidismo e diabetes descontrolado aumentam as perdas e têm correção simples.

   Exame de sangue, qualquer dia

O que não entra na rotina, conforme as diretrizes da ASRM e da ESHRE, é a pesquisa de trombofilias hereditárias, como fator V de Leiden e mutação da protrombina, fora de histórico pessoal ou familiar de trombose, porque a relação com perdas precoces é fraca e o tratamento com heparina não mostrou benefício nesses casos. Também não entram, de rotina, dosagens de progesterona isoladas e painéis imunológicos extensos. O checklist de exames da Nidavitae ajuda a organizar essa lista.

O tratamento depende da causa, e a chance continua a seu favor

Quando a investigação encontra uma causa, o tratamento é dirigido a ela: aspirina em dose baixa e heparina na síndrome antifosfolípide, cirurgia por histeroscopia para septo e mioma submucoso, ajuste de tireoide e glicemia, aconselhamento genético e FIV com teste do embrião nas translocações. Cada um desses tratamentos aumenta a chance de a próxima gravidez chegar ao fim.

Quando nenhuma causa é encontrada, o que acontece em cerca de metade dos casais, o tratamento é o acompanhamento precoce e frequente da nova gravidez, com ultrassons seriados desde as primeiras semanas. Estudos reunidos pela ESHRE mostram que esse acompanhamento, por si só, se associa a mais gestações levadas ao fim, provavelmente pelo suporte e pela detecção precoce de problemas. Tratamentos empíricos sem causa identificada, como heparina, imunoglobulina ou corticoide, não mostraram benefício e não são recomendados.

Mesmo depois de duas ou três perdas sem causa, a maioria dos casais tem a próxima gravidez levada ao fim, e essa proporção é maior quanto mais jovem é a mulher e menor o número de perdas anteriores. Depois de duas perdas, o passo certo é trocar a espera pela investigação.

Quando o PGT-A entra na investigação

O PGT-A é o teste genético pré-implantacional para aneuploidias: durante a FIV, algumas células do embrião são analisadas antes da transferência para identificar os que têm número alterado de cromossomos. A ideia é transferir só os embriões com número normal e, com isso, reduzir a chance de perda por causa cromossômica.

Ele não é indicado para todo casal com aborto de repetição, e as diretrizes da ASRM e da ESHRE são cautelosas. O PGT-A exige FIV, com estimulação, coleta e laboratório, mesmo em casais que engravidam naturalmente com facilidade. A biópsia analisa poucas células e pode não representar o embrião inteiro, e embriões classificados como alterados às vezes resultariam em gravidez normal. E o teste não elimina a chance de perda, porque parte das perdas não tem causa cromossômica.

• Costuma ser considerado em mulheres com 38 anos ou mais, quando a proporção de embriões com alteração cromossômica é alta e cada perda custa meses de reserva ovariana.
• Costuma ser considerado quando o cariótipo do material de duas ou mais perdas mostrou alteração cromossômica, indicando que esse é o mecanismo dominante no casal.
• É a indicação principal quando um dos parceiros tem translocação balanceada no cariótipo, em geral com um teste específico para aquela alteração, o PGT-SR.
• Não é indicado de rotina em mulheres jovens sem causa identificada, para quem a nova tentativa natural com acompanhamento precoce tem chance comparável e sem os custos e as etapas da FIV.

A decisão é do especialista, com a idade, o número de perdas, os cariótipos e a reserva ovariana na mesa. Quando a FIV com PGT-A é indicada, o custo inclui a estimulação, a coleta, o laboratório, a biópsia e a análise genética dos embriões, e o plano não é obrigado a cobrir, conforme o Tema 1.067 do STJ. A calculadora de custo da FIV mostra o que compõe esse orçamento e o hub de formas de pagamento compara parcelamento, financiamento e consórcio.

O que a maioria dos guias não conta

Quatro pontos que raramente aparecem nos conteúdos sobre aborto de repetição e que mudam o que você faz antes da próxima tentativa.

Não encontrar causa é um dos melhores resultados possíveis

Casais com investigação completa e normal estão entre os que mais levam a próxima gravidez ao fim. "Sem causa" quer dizer que não há doença tratável, e a próxima tentativa parte dessa vantagem.

Trombofilia hereditária quase nunca é a explicação

Fator V de Leiden e mutação da protrombina têm relação fraca com perdas precoces. Heparina nesses casos não mostrou benefício, e o painel de trombofilia pedido de rotina gera tratamento sem evidência.

O cariótipo do material da perda vale mais que muitos exames

Se a perda foi por alteração cromossômica do embrião, o casal fica sabendo que não tem doença e que a próxima tentativa tem chance boa. Peça ao médico que colete o material na curetagem ou no aborto medicamentoso.

Progesterona não salva toda gravidez

A progesterona vaginal no início da gestação mostrou benefício apenas em mulheres com sangramento e histórico de perdas. Como rotina para todas, não muda o resultado.

Com esses quatro pontos, o casal deixa de gastar tempo e dinheiro em exames e tratamentos sem evidência e concentra a energia no que muda o resultado: a investigação certa e o acompanhamento precoce da próxima gravidez.

Os erros mais comuns depois da segunda perda

Depois de duas perdas, o casal está fragilizado e vulnerável a orientações erradas, tanto a "tentar de novo que é normal" quanto a "fazer todos os exames que existem". Estes são os erros mais frequentes, e todos têm correção.

• Esperar a terceira perda para investigarA definição atual é de duas perdas. A terceira não acrescenta informação e custa meses, principalmente depois dos 35.
• Investigar só a mulherO cariótipo do homem identifica translocações que explicam perdas repetidas. Sem ele, metade da resposta fica em aberto.
• Pedir painel de trombofilia e tratar com heparina sem indicaçãoSó a síndrome antifosfolípide, confirmada em duas dosagens, tem tratamento com evidência.
• Ir direto para FIV com PGT-A sem investigaçãoSem cariótipo, avaliação do útero e anticorpos, a FIV pode repetir a perda por uma causa que estava ao alcance de um exame simples.
• Não coletar o material da perda para cariótipoÉ a única forma de saber se aquela perda foi cromossômica. A oportunidade passa se ninguém pedir.

O que evita esses erros é um especialista em reprodução humana que siga as diretrizes e não deixe o casal nem sem exame nem com exame demais.

Quanto custa investigar e o plano cobre?

A investigação do aborto de repetição é, na maior parte, coberta pelo plano de saúde: consultas, cariótipo do casal, anticorpos antifosfolípides, TSH, glicemia, ultrassom e histeroscopia diagnóstica estão no rol da ANS. O tratamento das causas encontradas, como cirurgia de septo por histeroscopia, medicação para tireoide e aspirina com heparina na gravidez, também costuma ser coberto, porque trata a doença. Quem não tem plano paga por consulta e exame, com valor que muda de laboratório para laboratório.

O que o plano não é obrigado a cobrir é a FIV com PGT-A, conforme o Tema 1.067 do STJ. Quando ela é indicada, o custo é composto pela estimulação, pela coleta, pelo laboratório de embriologia, pela biópsia e pela análise genética, e as formas mais usadas de pagar são parcelamento na clínica, financiamento e consórcio, com parte das despesas médicas dedutível no imposto de renda. O hub de custos dos tratamentos detalha o que entra em cada orçamento.

A Nidavitae mostra a estimativa de custo e o parcelamento do especialista parceiro antes da consulta, tanto para a investigação quanto para o tratamento indicado. Para quem já perdeu duas gestações, saber que a investigação cabe no plano tira um peso da decisão de começar.

No aborto de repetição, o meu trabalho é achar a causa tratável quando ela existe e proteger o casal do excesso de exames quando ela não existe. Metade das minhas pacientes sai da investigação sem diagnóstico, e essa metade é a que eu mais tranquilizo: a próxima gravidez está a favor delas.

O que fazer agora

Se você já perdeu duas gestações, estes são os cinco passos que a Nidavitae recomenda, nesta ordem, antes da próxima tentativa. Eles valem para quem engravida com facilidade e para quem também tem dificuldade de engravidar.

1. Reúna os registros das perdas: semanas de gestação, ultrassons, se houve batimento e se algum material foi analisado.
2. Faça o cariótipo do casal e, na próxima perda, se acontecer, peça o cariótipo do material.
3. Pesquise a síndrome antifosfolípide, a tireoide e a glicemia com o checklist de exames em mãos, sem painéis extras.
4. Avalie o útero por ultrassom tridimensional ou histeroscopia, e trate septo, pólipo ou mioma antes de tentar.
5. Leve tudo a um especialista em reprodução humana que decida sobre PGT-A só com os resultados na mesa e acompanhe a próxima gravidez desde o início.

Se as perdas aconteceram em ciclos de FIV, o guia falha de implantação: por que acontece complementa este. Se o parceiro fez vasectomia e o casal avalia caminhos, o guia reversão de vasectomia ou FIV? mostra qual compensa.

A triagem gratuita da Nidavitae faz o passo cinco em cerca de um minuto: você informa nome, WhatsApp, idade e cidade e recebe a indicação de um especialista parceiro na sua região, com estimativa de custo e parcelamento. Marcar a consulta é opcional.