Embrião mosaico: transferir ou não?

O que significa o resultado mosaico no PGT-A

O resultado mosaico aparece quando a biópsia do PGT-A encontra, nas cinco a dez células retiradas do trofoectoderma, uma mistura de células com 46 cromossomos e células com cromossomo a mais ou a menos. O embrião não é classificado como euploide, com todas as células normais, nem como aneuploide, com todas alteradas. Ele fica em uma categoria intermediária, e o laudo informa dois dados que decidem tudo: a proporção de células alteradas e quais cromossomos estão envolvidos.

A proporção define o grau. Em geral, os laboratórios chamam de baixo grau o mosaico com cerca de 20% a 40% de células alteradas, e de alto grau o mosaico entre cerca de 40% e 80%. Acima disso, o embrião é considerado aneuploide; abaixo de 20%, euploide. Esses limites variam entre laboratórios, e é por isso que o mesmo embrião pode receber classificações diferentes em serviços diferentes.

Os cromossomos envolvidos definem o risco. Um mosaico que envolve um segmento de um cromossomo é diferente de um mosaico de cromossomo inteiro, e um mosaico do cromossomo 21, 18 ou 13, ligados a síndromes que podem chegar ao nascimento, é tratado com mais cautela do que um mosaico de cromossomos cuja alteração raramente resulta em gestação. O laudo precisa ser lido com um geneticista, cromossomo a cromossomo, porque o nome da categoria sozinho diz pouco.

Por que o embrião fica mosaico

A aneuploidia completa nasce no óvulo ou no espermatozoide: o erro acontece antes da fecundação e está em todas as células do embrião. O mosaicismo é diferente. Ele nasce de erros na divisão celular depois da fecundação, quando o embrião já tem várias células, e por isso afeta só uma parte delas. Como a origem é diferente, o mosaico não sobe com a idade da mulher da mesma forma que a aneuploidia, e aparece em embriões de mulheres jovens também.

Existe ainda um componente técnico. A biópsia analisa poucas células da camada externa do embrião, o trofoectoderma, que vai formar a placenta. A massa celular interna, que forma o bebê, não é tocada. Uma amostra de cinco células pode não representar o embrião inteiro, e o método de sequenciamento tem margem de ruído. Parte dos resultados mosaicos reflete esses limites técnicos, sem que o embrião inteiro esteja alterado.

É por esses dois motivos que os nascimentos de bebês saudáveis a partir de embriões mosaicos são possíveis: em alguns casos, as células alteradas ficam restritas à placenta ou são eliminadas ao longo do desenvolvimento; em outros, o embrião nunca foi mosaico; a amostra é que foi. Não existe, hoje, uma forma de saber antes da transferência em qual dos cenários o seu embrião se encaixa.

Transferir ou não: como os especialistas decidem

A decisão segue uma ordem de prioridade que sociedades de genética reprodutiva, como a PGDIS, organizaram em diretrizes. O primeiro princípio é simples: se existe embrião euploide, ele é transferido antes de qualquer mosaico. O segundo é que o mosaico não é descartado automaticamente: ele fica vitrificado como opção para o caso de os euploides não resultarem em gravidez ou de o casal querer outro filho.

Quando chega a vez do mosaico, o especialista e o geneticista avaliam o grau, o número de cromossomos envolvidos, se a alteração é de segmento ou de cromossomo inteiro e quais cromossomos estão afetados. Mosaicos de baixo grau, de um único cromossomo ou de um segmento, e que não envolvem os cromossomos ligados a síndromes viáveis, são os candidatos mais aceitos. Mosaicos de alto grau, de vários cromossomos ou dos cromossomos 13, 18, 21, X e Y ficam como última opção, e alguns serviços não os transferem.

A ordem da tabela é o raciocínio que a maioria dos serviços segue, com margem para o caso de cada casal. O que muda a decisão em cada casal é a idade da mulher, a existência de outros embriões, a possibilidade de fazer um novo ciclo e a disposição do casal para o acompanhamento pré-natal que a transferência de um mosaico exige.

Que chance um embrião mosaico tem de virar um bebê

Menor do que a de um euploide, e maior do que zero. Os registros internacionais que acompanharam centenas de transferências de embriões mosaicos, incluindo a maior série publicada em 2021, mostram taxa de implantação menor e taxa de aborto maior do que as dos euploides, com diferença mais acentuada nos mosaicos de alto grau e de vários cromossomos. Nos mosaicos de baixo grau e de um único segmento, os resultados se aproximam mais dos euploides.

Nos bebês nascidos dessas transferências e acompanhados nos registros, não foi identificado aumento de malformações ou de síndromes em comparação com nascimentos de embriões euploides, o que apoia a hipótese de que o mosaicismo fica restrito à placenta ou é eliminado em boa parte dos casos. Isso não assegura o resultado, e o número de casos acompanhados ainda é pequeno diante da variedade de mosaicos possíveis.

O mosaico é um embrião com incerteza. A decisão é sobre quanta incerteza o casal aceita e com que acompanhamento.

Para o casal, a leitura prática é esta: transferir um mosaico de baixo grau, quando não há euploide, é uma opção com chance real e com risco conhecido, desde que o pré-natal seja feito com o diagnóstico invasivo recomendado. Transferir um mosaico de alto grau ou de cromossomo de síndrome viável é uma decisão de exceção, tomada com o geneticista e com todas as alternativas na mesa.

O aconselhamento genético antes da transferência

Nenhum embrião mosaico deveria ser transferido ou descartado sem uma consulta de aconselhamento genético. O geneticista lê o laudo cromossomo a cromossomo, explica o que aquela alteração específica pode significar se chegar ao nascimento, informa se há risco de disomia uniparental, que acontece em alguns cromossomos quando o embrião corrige a alteração, e apresenta as opções em ordem de risco.

A consulta também prepara o casal para o pré-natal. Quem transfere um mosaico assume um acompanhamento diferente: o diagnóstico invasivo, em geral a amniocentese a partir de cerca de 16 semanas, é recomendado porque analisa células do próprio feto. O teste pré-natal não invasivo, feito no sangue materno, analisa DNA de origem placentária e pode repetir o mesmo erro da biópsia, tanto para mais quanto para menos.

Eu não transfiro nenhum mosaico sem o geneticista ter lido o cromossomo envolvido com o casal, e não descarto nenhum enquanto a paciente ainda tem chance com os próprios óvulos.

O que muda depois da transferência de um embrião mosaico

Os primeiros dez dias são iguais aos de qualquer transferência de embrião congelado: preparo do endométrio com estrogênio e progesterona, transferência sem anestesia e espera pelo teste de gravidez. O guia Sintomas após a transferência de embrião: o que é normal mostra o que esperar nesse período, e nada nele muda pelo fato de o embrião ser mosaico.

O teste de gravidez também segue o padrão. O beta hCG é dosado cerca de dez dias após a transferência de um embrião de dia cinco, e a leitura dos valores está no guia Beta hCG após a transferência: valores esperados. A diferença começa depois do positivo: o obstetra e o geneticista planejam o pré-natal com ultrassom morfológico detalhado e amniocentese, e o casal sabe desde o início que o resultado do PGT-A será conferido no feto.

Se o resultado for negativo ou houver aborto, a informação também é útil. Ela indica que o casal precisa avaliar um novo ciclo, com ou sem PGT-A, ou considerar a ovodoação, dependendo da idade e da reserva ovariana da mulher. O mosaico transferido não fecha portas: ele apenas usa uma chance que, sem o teste, teria sido usada às cegas.

O que a maioria dos guias não conta sobre o embrião mosaico

Quatro pontos que os textos sobre mosaicismo quase nunca trazem e que mudam a decisão.

O mesmo embrião pode ser mosaico em um laboratório e euploide em outro

Os limites de porcentagem que separam euploide, mosaico e aneuploide variam entre laboratórios de genética. Pergunte qual é o corte usado no laudo do seu embrião.

Rebiopsiar raramente resolve

Uma segunda biópsia retira outras células do trofoectoderma, pode dar resultado diferente e expõe o embrião a mais uma perda. A maioria dos serviços não recomenda.

Disomia uniparental é um risco de poucos cromossomos

Quando o embrião corrige um mosaico de trissomia, pode ficar com os dois cromossomos vindos do mesmo genitor. Isso importa nos cromossomos 6, 7, 11, 14, 15 e 20, e o geneticista avalia caso a caso.

O consentimento precisa ser assinado antes

A transferência de um mosaico exige um termo de consentimento específico, com os riscos e o plano de pré-natal descritos. Serviços sérios não transferem sem esse documento.

Com esses quatro pontos em mente, o aconselhamento genético rende perguntas melhores, e a decisão sai da consulta como decisão do casal.

Os erros mais comuns diante de um laudo mosaico

O resultado mosaico pega o casal de surpresa, e a surpresa gera decisões apressadas. Estes são os erros que mais se repetem.

• Pedir o descarte no mesmo dia do laudoDescartar é irreversível. O embrião pode ficar vitrificado por quanto tempo for preciso para a decisão amadurecer.
• Transferir o mosaico antes do euploideA ordem de prioridade existe porque a chance do euploide é maior e o risco é menor. O mosaico é a opção seguinte.
• Confiar só no teste não invasivo no pré-natalEle analisa DNA da placenta e pode repetir o erro da biópsia. A amniocentese é o exame que confirma o cariótipo do feto.
• Decidir sem saber quais cromossomos estão envolvidos"Mosaico" sozinho não diz nada. O cromossomo, o grau e o tipo de alteração são o que define o risco.

Os quatro se evitam com uma condição só: um geneticista e um especialista em reprodução humana lendo o laudo com o casal antes de qualquer decisão.

O que fazer agora

Se o laudo do seu PGT-A trouxe um ou mais embriões mosaicos, a decisão cabe em duas consultas bem preparadas. Estes são os passos que a Nidavitae recomenda, nesta ordem.

1. Peça o laudo completo, com a porcentagem de células alteradas, os cromossomos envolvidos e o tipo de alteração de cada embrião.
2. Mantenha os embriões vitrificados e não autorize nenhum descarte antes do aconselhamento.
3. Marque a consulta com geneticista para ler o laudo cromossomo a cromossomo e conhecer o plano de pré-natal.
4. Defina a ordem de transferência com o especialista, considerando a sua idade, a reserva ovariana e a possibilidade de um novo ciclo.

A triagem gratuita da Nidavitae encaminha você a um especialista parceiro em FIV e PGT-A na sua região, que lê o laudo com o casal e organiza o aconselhamento e a transferência, com estimativa de custo e parcelamento, em cerca de um minuto.