ICSI e fator masculino: quando o espermograma exige a técnica

O que é a ICSI e por que o espermograma decide a técnica

A ICSI, sigla em inglês para injeção intracitoplasmática de espermatozoide, é uma técnica de laboratório usada dentro da fertilização in vitro. O embriologista seleciona um único espermatozoide, imobiliza a cauda dele e o injeta com uma agulha fina diretamente dentro do óvulo. A fecundação deixa de depender da capacidade do espermatozoide de nadar, atravessar a camada externa do óvulo e entrar sozinho.

É por isso que o espermograma decide a técnica. Na FIV convencional, dezenas de milhares de espermatozoides móveis são colocados ao redor de cada óvulo, e a fecundação acontece por conta própria. Quando há poucos espermatozoides, quando eles se movem pouco ou quando a forma está muito alterada, essa fecundação espontânea falha. A ICSI contorna o problema entregando o espermatozoide dentro do óvulo.

Tudo o que vem antes e depois é igual à FIV: estimulação ovariana, coleta dos óvulos, cultivo do embrião por cinco ou seis dias e transferência para o útero, dentro dos limites de embriões por idade da Resolução CFM 2.320/2022. A página ICSI: o que é e diferença para a FIV mostra o processo completo e o que compõe o custo. Este guia foca na decisão: quando a técnica é obrigatória e quando não muda nada.

Como ler o espermograma: os três números que importam

O espermograma mede várias coisas, mas três números decidem a técnica: concentração, motilidade e morfologia. O manual da Organização Mundial da Saúde, em sua sexta edição, publicada em 2021, define os limites inferiores de referência: concentração de 16 milhões de espermatozoides por mililitro, motilidade total de 42% com motilidade progressiva de 30%, e morfologia normal de 4%. Volume de 1,4 mililitro e contagem total de 39 milhões completam o quadro.

Cada número abaixo do limite recebe um nome. Oligozoospermia é a concentração baixa. Astenozoospermia é a motilidade reduzida. Teratozoospermia é a morfologia alterada. Quando as três aparecem juntas, o laudo diz oligoastenoteratozoospermia, e a gravidade de cada uma é o que separa a inseminação artificial da FIV convencional e da ICSI.

Um detalhe muda tudo: os limites da OMS são valores de referência, não um corte entre fértil e infértil. Um homem com 12 milhões por mililitro e boa motilidade pode engravidar a parceira naturalmente. Um homem com 20 milhões e 5% de motilidade progressiva provavelmente não. O especialista lê o conjunto e sempre pede a repetição do exame antes de fechar o diagnóstico, porque a variação entre coletas é grande.

Quando o espermograma exige ICSI e quando não exige

A tabela abaixo liga as alterações mais comuns à técnica que costuma ser indicada. Ela mostra o raciocínio do especialista; a leitura do seu exame depende da combinação dos três números, da idade da parceira e do tempo de tentativa.

Duas situações merecem atenção. A primeira é o anticorpo antiespermatozoide, que gruda os espermatozoides uns nos outros e costuma indicar ICSI mesmo com concentração normal. A segunda é a fragmentação do DNA espermático elevada, que não é vista no espermograma comum e pode explicar embriões de má qualidade ou abortos, com ICSI feita a partir de espermatozoides selecionados por técnicas específicas.

Sêmen normal: FIV convencional ou ICSI?

Com sêmen normal, a FIV convencional é a primeira escolha. As sociedades de reprodução assistida, como a ASRM e a ESHRE, orientam que a ICSI não aumenta a taxa de nascimento quando não há fator masculino. Ela é uma técnica mais trabalhosa, com manipulação direta do óvulo, e o uso sem indicação só acrescenta custo ao ciclo.

Existem exceções que não estão no espermograma. Quando os óvulos foram vitrificados, a camada externa deles endurece e a ICSI costuma ser obrigatória. Quando a coleta rendeu dois ou três óvulos, muitos especialistas preferem a ICSI para não arriscar uma falha de fecundação. Quando o casal vai fazer teste genético do embrião, a ICSI evita que espermatozoides grudados na camada externa contaminem a biópsia.

ICSI é a resposta para a fecundação, não para a causa. Eu só fecho a indicação com dois espermogramas, uma avaliação urológica e a idade da parceira na mesa, porque esses três fatores dizem se há tempo para tratar o homem ou se o ciclo precisa começar agora.

O que investigar no homem antes de fechar a ICSI

Fator masculino grave é motivo para consulta com urologista ou andrologista antes de qualquer técnica de laboratório. Alguns achados mudam o plano: uma varicocele grande pode ser operada; uma infecção seminal pode ser tratada; um hipogonadismo pode responder a medicação; um bloqueio nos ductos pode indicar coleta cirúrgica em vez de tentativas com sêmen ejaculado. Em alguns homens, o sêmen melhora o suficiente para mudar de ICSI para FIV convencional ou até para inseminação.

A investigação padrão inclui exame físico com avaliação do volume testicular, dosagem de FSH, LH e testosterona, ultrassom da bolsa escrotal e, nos casos graves, cariótipo e pesquisa de microdeleção do cromossomo Y. Esses dois últimos exames importam porque algumas alterações genéticas são transmitidas aos filhos do sexo masculino, e o casal tem direito de saber disso antes de decidir.

O tempo é o fator que equilibra tudo. Um tratamento da varicocele leva de três a seis meses para mostrar efeito no sêmen. Se a parceira tem 35 anos ou mais, esperar pode custar mais do que a ICSI resolveria. Por isso, a decisão é do casal, com o especialista mostrando os dois cenários: tratar o homem primeiro ou começar o ciclo agora.

O que a maioria dos guias não conta sobre a ICSI

Quatro pontos que ficam de fora da maioria dos textos sobre ICSI e fator masculino e que mudam a conversa com o especialista.

ICSI não escolhe o melhor espermatozoide

O embriologista escolhe pelo aspecto e pelo movimento; o DNA fica invisível ao microscópio. Quando a fragmentação do DNA espermático é alta, técnicas de seleção adicionais podem ser discutidas antes do ciclo.

Fecundação não é embrião de dia cinco

A ICSI resolve a entrada do espermatozoide no óvulo. Se poucos embriões chegam ao quinto dia, a causa pode estar no óvulo, no sêmen ou no laboratório, e cada uma pede uma investigação.

Uma parte do fator masculino é genética

Cariótipo e microdeleção do cromossomo Y são recomendados na oligozoospermia grave e na azoospermia. O resultado pode indicar aconselhamento genético e, em alguns casos, teste do embrião.

Abstinência longa piora o exame

Ficar muitos dias sem ejacular aumenta o volume, mas reduz a motilidade e aumenta a fragmentação do DNA. O padrão é de dois a sete dias antes da coleta.

Quem entende esses pontos deixa de tratar a ICSI como uma solução mágica e passa a exigir do especialista a investigação completa do homem, que é o que muda o resultado dos ciclos seguintes.

Os erros que atrasam casais com fator masculino

O fator masculino responde por uma parte grande dos casos de infertilidade do casal, mas costuma ser o último a ser investigado. Estes são os erros que mais custam tempo.

• Investigar só a mulher no primeiro ano de tentativaO espermograma é barato, rápido e deveria ser pedido na primeira consulta do casal.
• Fechar o diagnóstico com um único espermogramaO resultado varia muito entre coletas. Sem a repetição, o casal pode ser encaminhado a uma técnica que não precisava.
• Insistir em inseminação com sêmen gravemente alteradoTrês ou quatro inseminações sem chance real custam meses que a ICSI teria resolvido.
• Pular a consulta com urologistaUma varicocele, uma infecção ou um problema hormonal tratável ficam sem diagnóstico, e a causa se repete no próximo ciclo.

Os quatro se evitam com uma única mudança: investigar o casal como uma unidade desde o primeiro dia, com espermograma e avaliação da mulher andando em paralelo.

Como é um ciclo de ICSI para o casal

O ciclo de ICSI dura cerca de um mês para a mulher e alguns dias para o homem. As etapas abaixo mostram o caminho mais comum, que o especialista adapta conforme o espermograma e a reserva ovariana.

1. Investigação do casal

   Dois espermogramas, avaliação urológica, exames hormonais e, nos casos graves, cariótipo e microdeleção do Y para o homem. Reserva ovariana e útero para a mulher.

   2 a 6 semanas

2. Estimulação e coleta dos óvulos

   Injeções de hormônio por cerca de dez dias, ultrassons de controle e punção com sedação. No mesmo dia, o homem entrega o sêmen ou passa por coleta cirúrgica.

   Cerca de 12 dias

3. ICSI no laboratório

   O sêmen é preparado, o embriologista seleciona um espermatozoide por óvulo maduro e faz a injeção. No dia seguinte, o laboratório informa quantos óvulos fecundaram.

   Horas, com resultado em 1 dia

4. Cultivo e transferência

   Os embriões são cultivados até o quinto ou sexto dia. A transferência acontece no mesmo ciclo ou em outro, com os embriões vitrificados, e o teste de gravidez é feito cerca de dez dias depois.

   5 a 6 dias, mais a espera do teste

Quando o casal tem histórico de abortos, idade materna avançada ou fator masculino de origem genética, o especialista pode propor a análise cromossômica dos embriões antes da transferência. O guia PGT-A vale a pena? Quem se beneficia do teste mostra em que situações esse exame muda o resultado.

O que muda no custo e se o plano de saúde cobre

A ICSI acrescenta uma etapa de laboratório ao ciclo de FIV. O que compõe o custo é o mesmo da fertilização in vitro: consultas, exames, medicação de estimulação, punção com sedação, laboratório de embriologia, cultivo, vitrificação e transferência. A ICSI entra como um item de laboratório, e a coleta cirúrgica de espermatozoides, quando necessária, é outro item, com equipe de urologia e anestesia.

O valor muda de médico para médico. Os planos de saúde não são obrigados a cobrir a fertilização in vitro nem a ICSI, conforme o Tema 1.067 do STJ, mas consultas com urologista e ginecologista, espermograma, exames hormonais e ultrassons de investigação costumam ter cobertura. O ciclo em si costuma ser pago com parcelamento direto, financiamento ou consórcio, e as despesas médicas podem ser deduzidas no imposto de renda.

Antes da consulta, vale usar a calculadora de custo da FIV da Nidavitae para entender a composição do orçamento e chegar com perguntas concretas sobre parcelamento.

O que fazer agora

Se o espermograma veio alterado, o caminho até a decisão sobre a ICSI cabe em poucas semanas, desde que os passos sejam dados na ordem certa. Estes são os que a Nidavitae recomenda.

1. Repita o espermograma em duas a doze semanas, com abstinência de dois a sete dias, no mesmo laboratório.
2. Marque a avaliação urológica com exame físico, ultrassom da bolsa escrotal e dosagem de FSH, LH e testosterona.
3. Pergunte sobre cariótipo e microdeleção do Y se a concentração for muito baixa ou se não houver espermatozoides.
4. Leve os exames da parceira, porque a idade e a reserva ovariana dela definem se há tempo para tratar o homem antes do ciclo.

Quando o espermograma mostra ausência total de espermatozoides, o plano muda e passa por uma coleta cirúrgica antes da ICSI. O guia Azoospermia: ainda dá para ter filho biológico? explica as opções. Para os demais casos, a triagem gratuita da Nidavitae indica um especialista parceiro em ICSI na sua região, com estimativa de custo e parcelamento, em cerca de um minuto.