Azoospermia: ainda dá para ter filho biológico?

Azoospermia tem cura? O que a resposta depende

Azoospermia é a ausência total de espermatozoides no sêmen ejaculado, confirmada em pelo menos dois espermogramas com centrifugação da amostra. O testículo pode até estar produzindo. O que falta é a chegada dos espermatozoides ao sêmen, e a razão desse bloqueio define se existe cura e qual é o caminho até o filho biológico.

Existem dois tipos. Na azoospermia obstrutiva, a produção é normal e um bloqueio nos ductos impede a saída dos espermatozoides. Na não obstrutiva, a produção no testículo está muito reduzida ou ausente. A primeira responde bem a coletas simples. A segunda exige uma cirurgia com microscópio, a micro TESE, que encontra espermatozoides em uma parte dos homens, mas não em todos.

Em ambos os casos, os espermatozoides coletados são poucos e não servem para inseminação nem para FIV convencional. A fecundação é feita por ICSI, em que o embriologista injeta um espermatozoide em cada óvulo. A pergunta "azoospermia tem cura" tem, portanto, duas respostas: a cura da causa é possível em poucos casos, e a paternidade biológica é possível na maioria.

Obstrutiva ou não obstrutiva: como o médico descobre

O tipo de azoospermia é definido antes de qualquer cirurgia, com três informações: o volume dos testículos ao exame físico, o nível de FSH no sangue e o histórico do homem. Testículos de tamanho normal com FSH normal apontam para obstrução. Testículos pequenos com FSH elevado apontam para falha de produção. O ultrassom da bolsa escrotal e a dosagem de testosterona completam o quadro.

Essa classificação define qual cirurgia fazer, qual é a chance de encontrar espermatozoides, se existe um tratamento com medicação antes e quais exames genéticos o casal precisa ver antes de gerar um embrião. Errar o tipo é errar tudo o que vem depois.

Os exames que precisam estar prontos antes de qualquer cirurgia

Nenhum homem deveria passar por uma coleta cirúrgica sem a investigação completa, porque o resultado dela muda a técnica e, em alguns casos, evita a cirurgia. O espermograma precisa ser repetido com centrifugação, porque uma parte dos homens rotulados como azoospérmicos tem poucos espermatozoides no sedimento, o que pode bastar para a ICSI sem cirurgia.

A dosagem de FSH, LH e testosterona separa os tipos e identifica o hipogonadismo hipogonadotrófico, a única forma de azoospermia que costuma responder a medicação. Nele, o FSH e o LH estão baixos porque a hipófise não estimula o testículo, e o tratamento com gonadotrofinas por alguns meses pode restaurar a produção de espermatozoides.

O cariótipo identifica alterações no número ou na estrutura dos cromossomos, como a síndrome de Klinefelter. A microdeleção do cromossomo Y verifica a perda de trechos das regiões AZFa, AZFb e AZFc, que controlam a produção de espermatozoides. Quando os deferentes estão ausentes, a pesquisa de mutações no gene CFTR, ligado à fibrose cística, é obrigatória, porque a parceira também precisa ser testada antes de gerar um embrião.

Azoospermia obstrutiva: onde os espermatozoides estão

Na azoospermia obstrutiva, os espermatozoides estão no epidídimo ou no testículo, e a coleta é simples. A PESA aspira o conteúdo do epidídimo com uma agulha fina, sob anestesia local ou sedação. A TESA aspira tecido do testículo da mesma forma. A MESA faz a coleta do epidídimo com microscópio, por uma pequena abertura, e costuma render mais material para congelar.

A chance de encontrar espermatozoides na obstrutiva é alta, e o material coletado pode ser usado na ICSI no mesmo dia da punção dos óvulos ou congelado para um ciclo futuro. Em homens vasectomizados, a reversão da vasectomia é uma alternativa, com resultado que depende do tempo desde a cirurgia e da idade da parceira. Quando ela tem 35 anos ou mais, a coleta com ICSI costuma ser mais rápida do que esperar o efeito da reversão.

Os espermatozoides do epidídimo e do testículo são imaturos e pouco móveis. Por isso não servem para inseminação nem para FIV convencional, e a ICSI é obrigatória. A técnica está descrita na página ICSI: o que é e diferença para a FIV, incluindo o que compõe o custo do ciclo.

Azoospermia não obstrutiva: como a micro TESE funciona

Na azoospermia não obstrutiva, a produção de espermatozoides está reduzida em todo o testículo, mas costuma existir em focos isolados. A micro TESE foi desenvolvida para encontrar esses focos. Com um microscópio cirúrgico, o urologista abre o testículo e identifica os túbulos seminíferos mais dilatados e opacos, que têm mais chance de conter espermatozoides, retirando pouco tecido e preservando a função hormonal.

Ela substitui a biópsia às cegas, que retirava fragmentos aleatórios e podia perder os focos de produção. O procedimento é feito com anestesia, dura algumas horas e, sempre que possível, é sincronizado com a coleta dos óvulos da parceira, para que a ICSI aconteça no mesmo dia com espermatozoides frescos. O material que sobra é congelado.

A chance de sucesso da micro TESE depende da causa. Ela encontra espermatozoides em uma parte relevante dos homens com azoospermia não obstrutiva, inclusive em muitos com síndrome de Klinefelter, mas uma parcela sai da cirurgia sem material. O urologista deve informar essa possibilidade antes, e o casal decide se quer ter o sêmen de doador como plano B já disponível no dia, para não perder os óvulos coletados.

O que a genética muda na decisão do casal

Uma parte da azoospermia não obstrutiva tem origem genética, e essa informação altera o plano em três pontos. O primeiro é a chance de encontrar espermatozoides: a microdeleção completa das regiões AZFa ou AZFb praticamente impede a recuperação, e a micro TESE pode não ser indicada. O segundo é a transmissão: a microdeleção da região AZFc é passada aos filhos do sexo masculino, que tendem a ter o mesmo problema de fertilidade. O terceiro é a saúde do embrião.

Homens com cariótipo alterado, como na síndrome de Klinefelter ou nas translocações, têm maior risco de gerar embriões com alteração cromossômica. Nesses casos, o especialista pode propor o teste genético do embrião antes da transferência. O guia PGT-A vale a pena? Quem se beneficia do teste mostra quando esse exame muda o resultado, e o guia Embrião mosaico: transferir ou não? explica o que fazer quando o resultado não é nem normal nem alterado.

Na azoospermia, o exame genético diz se a cirurgia tem chance, se a alteração vai para o filho e se o embrião precisa ser testado. Operar antes de ter cariótipo e microdeleção do Y é operar sem mapa.

Quando nenhuma coleta encontra espermatozoides

Quando a micro TESE não encontra espermatozoides, ou quando a genética indica que ela não tem chance, o casal ainda tem dois caminhos para formar a família. O primeiro é o sêmen de doador anônimo, selecionado em banco de sêmen, usado em inseminação artificial ou em FIV, conforme a idade e os exames da mulher. A Resolução CFM 2.320/2022 garante o anonimato do doador e proíbe qualquer pagamento pela doação.

O segundo é a adoção de embriões doados por outros casais que concluíram o tratamento, também prevista na mesma resolução. Os dois caminhos permitem que a mulher viva a gestação e que o casal registre o filho em cartório, conforme o Provimento CNJ 63/2017, sem processo judicial.

A decisão pede tempo. Muitos casais precisam de algumas semanas, e às vezes de apoio psicológico, para passar da expectativa do filho com o material genético dos dois para a família formada com a ajuda de um doador. O especialista não deveria apressar essa escolha, e o casal não deveria se sentir obrigado a decidir no consultório.

O que a maioria dos guias não conta sobre a azoospermia

Quatro coisas que os textos sobre azoospermia costumam pular e que pesam na decisão.

Centrifugar o sêmen pode dispensar a cirurgia

Uma parte dos homens com laudo de azoospermia tem espermatozoides raros no sedimento da amostra centrifugada, suficientes para a ICSI sem coleta cirúrgica. Peça que o laboratório faça essa análise.

Sincronizar a cirurgia com a punção evita perder óvulos

Quando a micro TESE acontece no mesmo dia da coleta dos óvulos, os espermatozoides frescos são usados na hora. Sem sincronização, o casal depende do congelamento de poucos espermatozoides.

Testosterona em gel piora a azoospermia

Reposição de testosterona bloqueia a produção de espermatozoides. Homens que usam o hormônio por conta própria ou por indicação de academia precisam suspender antes de qualquer investigação.

Quimioterapia e radioterapia pedem congelamento antes

Quem vai começar um tratamento oncológico deve congelar sêmen antes da primeira sessão. Depois, a azoospermia pode ser definitiva.

Levar esses quatro pontos à consulta pode poupar uma cirurgia e alguns meses de um diagnóstico que já costuma ser lento.

Os erros que fazem o casal perder anos com a azoospermia

A azoospermia assusta, e o susto costuma produzir ou pressa ou paralisia. Estes são os erros mais comuns.

• Aceitar o diagnóstico com um único espermogramaUma febre, um antibiótico ou um erro de coleta podem zerar um exame. Dois espermogramas com centrifugação são o mínimo.
• Operar sem cariótipo e microdeleção do YO resultado genético pode mostrar que a cirurgia não tem chance ou que o embrião precisa ser testado.
• Tomar suplementos por meses esperando o sêmen aparecerVitaminas não revertem azoospermia. O tempo gasto pesa na idade da parceira.
• Fazer a micro TESE sem plano para o dia da punçãoSe a cirurgia não encontrar espermatozoides e os óvulos já tiverem sido coletados, o casal precisa ter decidido antes o que fazer com eles.

O antídoto para os quatro é o mesmo: investigação completa do homem antes de qualquer procedimento, com urologista e especialista em reprodução humana trabalhando juntos.

O que fazer agora

Se o espermograma mostrou zero espermatozoides, o caminho até a resposta sobre o filho biológico cabe em poucas semanas, desde que os passos venham nesta sequência.

1. Repita o espermograma com centrifugação em outro laboratório, com abstinência de dois a sete dias, sem febre nas semanas anteriores.
2. Marque a avaliação com urologista para exame físico, ultrassom da bolsa escrotal e dosagem de FSH, LH e testosterona.
3. Faça cariótipo e microdeleção do cromossomo Y antes de qualquer cirurgia, e CFTR se os deferentes estiverem ausentes.
4. Leve os exames da parceira, porque a idade e a reserva ovariana dela definem a urgência e a técnica.
5. Decida o plano B antes da coleta: sêmen de doador reservado ou congelamento dos óvulos se a cirurgia não encontrar material.

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