Varicocele causa infertilidade? Operar ou partir para a FIV

Varicocele causa infertilidade?

Sim, a varicocele pode causar infertilidade, mas não em todo homem que a tem. Ela é encontrada em cerca de 15% dos homens em geral e em cerca de 35% a 40% dos homens que investigam dificuldade para engravidar, segundo as diretrizes da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva e da Associação Americana de Urologia. Essa diferença mostra a associação, e também mostra que a maioria dos homens com varicocele é fértil.

A varicocele é a causa corrigível mais frequente de infertilidade masculina, e é por isso que ela recebe tanta atenção. O problema é que "corrigível" não significa "precisa corrigir": a cirurgia só faz diferença em um grupo bem definido de homens, e fora dele o tempo gasto esperando o resultado pode custar a chance do casal.

A decisão nunca é só do homem. Ela cruza o grau da varicocele, os dois espermogramas, a idade e a reserva ovariana da parceira e há quanto tempo o casal tenta. Quem quer falar com especialista em fator masculino deve chegar com esses dados, porque são eles que definem entre operar, fazer FIV ou combinar os dois.

O que é varicocele e como ela é diagnosticada

Varicocele é a dilatação das veias do plexo pampiniforme, o conjunto de veias que drena o sangue do testículo. É parecida com uma variz na perna: as válvulas das veias falham, o sangue reflui e se acumula ao redor do testículo. Acontece em cerca de 90% dos casos do lado esquerdo, por causa do ângulo em que a veia testicular esquerda desemboca na veia renal, e costuma se formar na adolescência.

O diagnóstico é clínico. O urologista examina o escroto com o paciente em pé, em repouso e fazendo força abdominal, e classifica a varicocele em três graus. O ultrassom com Doppler confirma e mede o diâmetro das veias e o refluxo, e é útil quando o exame físico é difícil, mas não substitui a palpação para decidir sobre cirurgia.

Quanto maior o grau, maior tende a ser o ganho no sêmen depois da cirurgia. A varicocele subclínica, apesar do nome assustador no laudo do ultrassom, não tem indicação de cirurgia para fertilidade nas diretrizes da ASRM e da AUA, porque os estudos não mostraram benefício.

Como a varicocele piora o sêmen

O testículo funciona cerca de dois graus abaixo da temperatura do corpo, e é para isso que ele fica fora do abdome. O sangue represado pela varicocele aquece o testículo e atrapalha a produção de espermatozoides, que é sensível ao calor. Esse é o mecanismo mais aceito, e explica por que a alteração aparece nos dois testículos mesmo com varicocele só à esquerda.

Junto com o calor, o sangue parado aumenta o estresse oxidativo, o excesso de radicais livres que danifica a membrana e o DNA dos espermatozoides. Isso aparece no espermograma como queda de concentração, de motilidade e de morfologia, o padrão chamado oligoastenoteratozoospermia, e em exames complementares como aumento da fragmentação do DNA espermático.

A varicocele não impede o testículo de produzir. Ela faz o testículo produzir menos, mais devagar e com mais defeitos.

Em casos mais raros, a varicocele de longa duração reduz o tamanho do testículo e a produção de testosterona. Em adolescentes, essa atrofia é a principal razão para operar, mesmo sem qualquer preocupação com fertilidade no momento. No adulto que quer ter filhos, o que orienta é o espermograma repetido, e o guia sobre espermograma e valores normais mostra como ler os números que a varicocele costuma alterar.

Quando operar a varicocele

As diretrizes da ASRM e da AUA indicam a cirurgia de varicocele para fertilidade quando quatro condições aparecem juntas. Faltando uma delas, a cirurgia raramente muda a chance do casal, e o especialista procura outra explicação para a dificuldade.

• Varicocele palpável no exame físico, de grau I a III; a que aparece só no ultrassom não conta.
• Espermograma alterado em dois exames com intervalo de semanas, com abstinência de dois a sete dias.
• Casal com dificuldade para engravidar, ou homem que deseja filhos no futuro e já tem alteração progressiva do sêmen.
• Parceira com fertilidade normal ou com problema tratável, o que se confirma com exames dela feitos ao mesmo tempo.

Há duas situações a mais em que a cirurgia entra na conversa. A primeira é a azoospermia não obstrutiva com varicocele palpável: em uma minoria dos homens, a cirurgia faz espermatozoides reaparecerem no ejaculado ou aumenta a chance de encontrá-los na busca cirúrgica para a ICSI. A segunda é a fragmentação elevada do DNA espermático com falhas repetidas de FIV, em que a cirurgia pode melhorar a qualidade dos embriões.

A varicocele é a cirurgia mais indicada e mais mal indicada da infertilidade masculina. Eu só encaminho para operar quando o homem tem varicocele palpável, dois espermogramas alterados e a parceira tem tempo para esperar o resultado. Sem esses três, a cirurgia atrasa o casal em vez de ajudar.

Quando ir direto para a FIV ou ICSI

A cirurgia de varicocele leva de três a seis meses para melhorar o sêmen e até doze meses para mostrar o efeito completo na chance de gravidez natural. Esse prazo é o que decide: para a parceira com menos de 33 anos e reserva normal, um ano é um custo aceitável; para a parceira com 37 anos, o mesmo ano pode significar a diferença entre engravidar com óvulos próprios ou não.

Operar e fazer FIV não são caminhos excludentes. Em muitos casais, o homem opera enquanto a parceira faz a estimulação, e o sêmen melhorado é usado nos ciclos seguintes. O que não pode acontecer é o casal esperar a cirurgia sem ter medido a reserva ovariana dela, porque o tempo de espera só é seguro quando se sabe quanto tempo existe.

Como é a cirurgia e quanto tempo até o resultado

A cirurgia se chama varicocelectomia: o cirurgião liga as veias dilatadas para que o sangue passe a drenar por outras vias e preserva a artéria testicular e os vasos linfáticos. A técnica considerada padrão é a microcirúrgica subinguinal, feita com microscópio por uma pequena incisão na virilha, com as menores taxas de recidiva e de hidrocele. É um procedimento de um dia, com anestesia local com sedação ou raquianestesia.

1. Avaliação do casal

   Exame físico, dois espermogramas, hormônios do homem e AMH com ultrassom da parceira. Sem os exames dela, não há como saber se vale esperar a cirurgia.

   2 a 6 semanas

2. Microcirurgia

   Procedimento de cerca de uma hora por lado, com alta no mesmo dia. Retorno ao trabalho em poucos dias e à atividade física em duas a quatro semanas.

   1 dia, com recuperação de 1 a 2 semanas

3. Espermogramas de controle

   O primeiro aos três meses, quando os espermatozoides produzidos depois da cirurgia começam a aparecer, e o segundo aos seis. É nesse ponto que o casal decide entre continuar tentando e partir para o laboratório.

   3 a 6 meses

Dentro da indicação correta, os parâmetros do sêmen melhoram em cerca de 60% a 70% dos homens operados, com aumento da chance de gravidez natural ao longo do primeiro ano. A cirurgia é um procedimento urológico, em geral coberto pelo plano de saúde com indicação médica, diferente do tratamento de reprodução assistida, que o plano não é obrigado a cobrir conforme o Tema 1.067 do STJ. O hub de tratamentos para engravidar mostra o que compõe o custo da FIV com ICSI e as formas de parcelar, caso ela entre no plano.

O que os guias não contam sobre varicocele

Quatro pontos que raramente aparecem nos conteúdos sobre varicocele e infertilidade e que mudam a decisão na prática.

O relógio que manda é o da parceira

A cirurgia tem prazo de resultado de seis a doze meses. Antes de decidir operar, a reserva ovariana da parceira precisa estar medida, porque é ela que diz se esse prazo existe.

A melhora do sêmen nem sempre vira gravidez

Concentração e motilidade sobem na maioria dos operados, mas a gravidez depende do conjunto do casal. Melhora no laudo é uma meta intermediária.

A ICSI não corrige a varicocele, e isso pode importar

A ICSI contorna o sêmen ruim escolhendo um espermatozoide, mas não reduz a fragmentação do DNA. Em falhas repetidas de FIV, operar a varicocele pode melhorar a qualidade dos embriões.

Hábitos e calor somam com a varicocele

Tabagismo, álcool, obesidade e calor na região agravam o mesmo mecanismo. O guia sobre como melhorar a qualidade do sêmen mostra o que tem evidência para mudar nos três meses de espera pelo controle.

Quem entende esses pontos deixa de perguntar "opero ou não opero" e passa a perguntar "quanto tempo o casal tem", que é a pergunta que o especialista em reprodução humana responde na primeira consulta.

Os erros que atrasam o casal com varicocele

Os quatro erros abaixo aparecem com frequência nas consultas e custam meses, ou o ano inteiro que a parceira não tinha. Todos podem ser evitados com a investigação do casal feita ao mesmo tempo.

• Operar varicocele subclínica ou com sêmen normalSem varicocele palpável e sem laudo alterado, a cirurgia não muda a fertilidade. As diretrizes são claras nesse ponto.
• Esperar o resultado da cirurgia sem medir a reserva da parceiraUm ano de espera com AMH baixo aos 37 anos pode fechar a porta dos óvulos próprios. O AMH dela precisa vir antes da decisão.
• Fazer o espermograma de controle cedo demaisAntes de três meses, o ejaculado ainda tem espermatozoides produzidos antes da cirurgia. O laudo parece igual e o casal desanima sem motivo.
• Tratar a varicocele como o único fatorCerca de um terço dos casais tem fator masculino e feminino juntos. Tuba, ovulação e reserva dela entram na mesma investigação.

Os quatro erros vêm da mesma decisão: olhar o laudo de um só, quando a infertilidade é sempre do casal.

O que fazer agora se você tem varicocele

Se o urologista encontrou uma varicocele e o casal tenta engravidar, o próximo passo é reunir os dados que decidem entre operar e fazer FIV, antes de marcar ou descartar a cirurgia. São três passos, nesta ordem.

1. Tenha dois espermogramas com intervalo de semanas e a mesma abstinência, mais o grau da varicocele medido no exame físico, com o paciente em pé.
2. Meça a reserva ovariana da parceira com AMH e ultrassom com contagem de folículos antrais. É esse resultado que diz quanto tempo o casal tem para esperar a cirurgia.
3. Decida com um especialista em reprodução humana entre operar e tentar, operar e fazer FIV em paralelo ou ir direto para a ICSI, com o custo e o parcelamento de cada caminho.

A triagem gratuita da Nidavitae encaminha o casal a um especialista parceiro na região, com estimativa de custo e parcelamento antes da consulta. O guia sobre demora para engravidar e quando procurar um médico mostra os prazos por idade, e com varicocele e parceira acima dos 35 o prazo já venceu.